海南新農合將智能審核 醫(yī)療機構違規(guī)暫停定點資格

　　今天（21日），記者從省衛(wèi)生計生委獲悉，我省將全面推廣新農合智能審核系統(tǒng)(又稱反欺詐及濫用信息系統(tǒng))，對門診暨住院的新農合患者進行審核報銷，防醫(yī)保欺詐等行為。目前，全省新農合智能審核系統(tǒng)上線和培訓工作已經(jīng)完成，系統(tǒng)將于2015年1月1日正式運行。

　　據(jù)了解，難以控制醫(yī)保支出的增長，更無法有效審核醫(yī)保支出的去向一直是我國醫(yī)保中難以克服的問題。醫(yī)療機構違規(guī)收費、利用虛假發(fā)票、虛假病例方式套取醫(yī)保資金等行為屢見不鮮。我省新農合發(fā)展過程中，欺詐風險也日趨嚴重。

　　據(jù)了解，我省新農合已經(jīng)建立了擎方智能醫(yī)保大數(shù)據(jù)審核定制方案，最大程度降低各級政府的醫(yī)保支付風險，跳出隨機抽樣的遺漏、籠統(tǒng)篩查的模糊、人工操作的重負。

　　報銷病例智能審核結果分為：違規(guī)報銷、無疑似問題和疑似問題警示三種。新農合智能審核系統(tǒng)每日對各定點醫(yī)療機構上傳的報銷數(shù)據(jù)按照審核規(guī)則進行自動審核。自動審核結果顯示疑似問題警示級別為1級或2級的報銷病例，合管辦對這部分疑似問題病例逐條進行復核，并依據(jù)實際復核情況進行處置。經(jīng)醫(yī)院解釋答疑反饋仍無法判定，合管辦應組織稽查人員進行現(xiàn)場稽查，通過抽查病例、比對收費清單、與患者溝通核實以及監(jiān)測重點指標等方式，確定是否屬于不合理或違規(guī)行為的報銷病例。

　　2015年，市縣(區(qū))合管辦應完善與定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議，并在服務協(xié)議中明確違約責任和嚴格按服務協(xié)議進行管理。三次審核或稽查仍存在違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構，除按以上規(guī)定采取拒付違規(guī)費用和扣除全部醫(yī)療服務質量保證金等措施外，將其納入定點醫(yī)療機構不良記錄庫管理，其住院報銷比例在原基礎上降低15個百分點但患者的報銷比例不變，降低百分點部分補償費用由定點醫(yī)療機構承擔，即合管辦每月拒付與醫(yī)院結算金額的15%費用，并上報省農村合作醫(yī)療協(xié)調小組辦公室；由省農村合作醫(yī)療協(xié)調小組辦公室向全省通報批評該定點醫(yī)療機構，責令三個月內整改。

　　經(jīng)三次以上稽查仍存在明顯違規(guī)行為或整改指標仍不達標的，除按以上規(guī)定處理外，暫停違規(guī)醫(yī)療機構6個月定點資格。對涉及到以單位名義實施醫(yī)保詐騙行為，將移送公安、紀檢監(jiān)察部門進行調查處理。

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